FARMACOS
Farmacos que ponen fin al embarazo

Los APC son fármacos abortivos
El uso cotidiano del término "anticonceptivos post coitales" (APC) no es el adecuado, ya que se presta a equívocos con respecto a la naturaleza de estos fármacos. En particular, se puede llegar a creer que los APC representan el desarrollo de un nuevo tipo de fármaco dentro del contexto de la amplia categoría de "anticonceptivos orales" o que los APC constituyen una nueva categoría de fármacos que antes no existía.
Ninguna de estas dos alternativas es correcta. Hemos decidido utilizar el término APC porque es el único que tanto la comunidad médica como la sociedad utilizan para referirse a este régimen de fármacos. Sin embargo, debo afirmar desde el comienzo que se trata de un término impreciso, ya que los APC se utilizan como anticonceptivos sólo en rarísimas circunstancias2.
Los fármacos que se utilizan después del coito son algunas de las distintas formulaciones de las píldoras anticoncepivas disponibles actualmente. Para lograr una acción anticonceptiva post coital, se administra la píldora en dosis elevadas durante un período de 72 horas. Existen tres tratamientos: tomar sólo progestágeno, o sólo estrógeno, o, lo que es más común, tomar ambos, estrógeno y progestágeno.
La anticoncepción post coital tiene cuatro posibles mecanismos de acción: impedir la ovulación, alterar la duración del recorrido del óvulo por las trompas de Falopio, alterar el ciclo menstrual e impedir la implantación debido al daño causado al endometrio.
Si los fármacos post coitales actuasen exclusivamente para impedir la ovulación, entonces el término anticonceptivo sería el correcto. Sin embargo, la investigación que ha publicado Grau en 1994 en la American Journal of Obstetrics and Gynecology (Revista de obstetricia y ginecología de los Estados Unidos) arrojó que los fármacos post coitales actúan principalmente para ponerle fin a un embarazo viable al interferir con el endometrio: "Este mecanismo de acción podría explicar la mayoría de los casos en los cuales se impiden los embarazos por medio de la píldora del día siguiente"3.
Harper y sus colaboradores llegaron a la misma conclusión y la publicaron en 1995 en la revista Family Planning Perspectives (Perspectivas de planificación familiar): "Las píldoras para la anticoncepción de emergencia, conocidas también como píldoras del día siguiente, son un tratamiento hormonal post coital que parece impedir la implantación del óvulo fertilizado"4.
La Dra. Diana Rabone, de Nueva Zelandia, también está de acuerdo con esta postura: "En general, los estudios sugieren que el mecanismo de acción se debe a la disfunción variable de la fase luteal, así como a un desarrollo endometrial fuera de fase --un desfase histológico del endometrio-- de tal manera que es improbable que la implantación ocurra"5.
Por lo tanto, se debe cambiar el término que describe este método de regulación de los nacimientos para fármaco que prococa el aborto. Como ha dicho el Profesor Rahwan: "La contraconcepción consiste en impedir la concepción por medio de la obstrucción de cualquiera de las fases anteriores a la fertilización del óvulo. Los mecanismos anticonceptivos incluirían...alterar la movilidad de los espermatozoides,...impedir la ovulación o impedir la unión del espermatozoide y del óvulo por medio de barreras físicas. La intercepción consiste en impedir la implantación (anidación) del óvulo que ya ha sido fertilizado, lo cual, desde el punto de vista biológico, debe considerarse por tanto una forma de aborto en las primeras etapas"6.
Efectos secundarios de los APC
Cuando solamente se utilizan estrógenos como anticonceptivos post coitales, los principales problemas que surgen están relacionados con las elevadas dosis que se suministran en exceso, con los riesgos concomitantes y los efectos secundarios. La receta de un tratamiento de 5 mg por día durante 5 días de ethinyl estradiol o de 30 mg por día durante 5 días de estrógenos conjugados "equivale a 2 años de uso de 50 ug por día de anticonceptivos orales combinados"7.
Las investigaciones que se han hecho sobre el uso de estas elevadas dosis de estrógenos mostraron que las náuseas ocurrieron en el 70% de las pacientes y los vómitos en el 33%8. También se ha expresado preocupación acerca del daño causado al suministro de óvulos durante la vida fértil de la mujer debido al consumo de dosis tan elevadas de una hormona femenina.
También se han usado los progestágenos, especialmente el norgestrel, aunque la mayor parte de las veces estos agentes se usan para el control de la natalidad post coital a largo plazo y no para situaciones de emergencia en las que se usa una sola vez. Las dosis entre 0,35 milígramo y 1 milígramo han sido efectivas, produciendo respectivamente tasas de fracaso, que han sido corregidas, de 2,2 y 2,8 embarazos por cada 100 mujeres durante un año de uso9.
Los fármacos más comúnmente usados para la anticoncepción post coital son la combinación de ethynil estradiol y levonorgestrel. Normalmente, las dos dosis necesarias de estos fármacos se toman separadamente, con un espacio de tiempo entre ellas de 12 horas dentro de las 72 horas después del coito. Este método se conoce con el nombre del régimen Yuzpe. Aproximadamente el 66% de las pacientes experimentaron náuseas y el 19% vómitos. La sensibilidad de los senos es otro efecto secundario. Se ha sugerido que los efectos secundarios del método Yuzpe son lo suficientemente desagradables como para desanimar el exceso de confianza en este método10.
Además de estos desagradables efectos secundarios, se han reportado consecuencias más serias como el embarazo ectópico: "Existen algunas evidencias de que hay una mayor incidencia de embarazos ectópicos, hasta de 1%, en los embarazos que sí ocurrieron"11.
También la literatura médica indica que las probabilidades de incidencia de formación de coágulos sanguíneos aumenta debido a las dosis elevadas suministradas a las mujeres12.
Los APC y la compra sin receta de la píldora
Cuando estaba escribiendo este libro (en junio de 1996), el uso de la píldora en dosis elevadas como APC no había sido aprobado ni en Australia ni en los Estados Unidos por las autoridades regulatorias (la Therapeutic Goods Administration [Administración de Bienes Terapéuticos] y la Food and Drug Administration [Administración de Alimentos y Fármacos]). Si un médico recetaba la píldora en dosis al nivel de los APC, estaba recetando fuera de las directrices aprobadas (lo cual se conoce con el nombre de recetar fuera de los límites de la licencia). Esta manera de recetar hace que el facultativo se encuentre en una situación legalmente vulnerable si una paciente sufre una notable reacción adversa al fármaco. Recetar según las directrices aprobadas para el uso terapéutico de un fármaco constituye la salvaguarda del médico contra el litigio, así como una prueba tangible del cumplimiento de su deber en el cuidado de la salud.
Las implicaciones legales del uso de la píldora como anticonceptivo post coital se extienden más aún debido a la promoción actual en Australia, Estados Unidos y Gran Bretaña en favor de retirar la píldora de la actual categoría de fármacos que se adquieren solamente por medio de una receta y de trasladarla a la categoría de los que se pueden adquirir sin ella.
El entusiasmo de los que promueven este cambio no ha sido correspondido por parte de los que tendrían que rendir cuentas, tanto a nivel ético como legal, en el caso de que una mujer sufriese una reacción adversa por causa de los APC: los farmacéuticos y los fabricantes de fármacos. La razón del poco entusiasmo no es díficil de entender. La poderosa capacidad de las hormonas femeninas para afectar a cada uno de los aspectos del cuerpo de la mujer exige la elaboración de un detallado historial clínico y la realización de un examen físico que incluya la prueba del embarazo13.
Estos requisitos son obligatorios. Solamente un médico tiene las credenciales para cumplirlos. Apartarse de este modelo del cuidado de la salud, por cualquier motivo, es extremadamente imprudente. Retirar estos potentes fármacos de la categoría de los recetados trivializa la complejidad de los efectos secundarios de los mismos y, por consiguiente, rebaja la dignidad de la mujer. Significa, en realidad, que las mujeres no merecen nuestra preocupación.
Los APC como anticonceptivos
Es posible tomar la píldora del día siguiente como un anticonceptivo, pero este no es un procedimiento común o fácil, ya que hay dos condiciones que hay que considerar conjuntamente para obtener un diagnóstico completo y acertado. Primero, la mujer debe saber con exactitud en qué fase de su ciclo se encuentra. Segundo, de acuerdo con el Dr. Gerald J. McShane del St. Francis Hospital, de Peoria, Estado de Illinois, EE.UU., se debe llevar a cabo un examen de orina y de sangre para comprobar el nivel de elevación súbita pre-ovulatoria de la hormona luteinizante (LH) o el nivel post ovulatorio de la progesterona14. Estos exámenes confirman si la mujer sabe en qué fase de su ciclo se encuentra.
La constatación correcta de la fase del ciclo en que se encuentra la mujer puede ser una guía inexacta para indicar la posibilidad del embarazo, a no ser que la mujer tenga una razón particular para llevar un registro diario de su ciclo menstrual por medio de uno de los métodos de planificación natural de la familia (los cambios en el moco cervical durante el ciclo, el aumento de la temperatura y el dolor abdominal durante la ovulación). Se necesita también un elevado nivel de motivación personal para determinar correctamente el estado del ciclo. Las mujeres que practican deportes de alto nivel de actividad o los matrimonios que practican el método Billings de planificación natural de la familia serían dos grupos que llevarían a cabo este tipo de registro diario. Si la mujer cumple con este requisito, entonces el examen de sangre confirmará la exactitud de sus observaciones.
¿Qué podría revelar entonces el examen de sangre? Si la mujer cree que se encuentra en las etapas iniciales de su ciclo (días 1-9), los niveles de LH y de progesterona serían bajos. Si está cerca de la mitad del ciclo (días 10-12), entonces los niveles de progesterona estarían aumentando rápidamente como precusores de la enorme secreción de LH por parte de la glándula pituitaria, que produce la ovulación de 16 a 32 horas más tarde15. En el momento de la ovulación (día 14), los niveles de progesterona serían bastante bajos.
La súbita elevación de LH dura normalmente entre 36 y 48 horas16, y luego los niveles descienden dramáticamente. Si la fase del ciclo en que se encuentra la mujer está ubicada algunos días después de la ovulación, entonces los niveles de LH estarían bajando rápidamente; mientras que el de progesterona, secretada por el cuerpo lúteo -- que es el nombre que se le da al folículo ovárico después de soltar al óvulo -- estaría aumentando hasta alcanzar su cúspide alrededor del día 21 ó 22. Después de esto, el nivel de progesterona desciende y comienza la menstruación.
Las mujeres que llevan un registro exacto de su ciclo y que se han sometido a exámenes de sangre que comprueban dicha exactitud podrían tomar la píldora del día siguiente temprano en el ciclo y ésta actuaría como un anticonceptivo, es decir, las elevadas dosis podrían detener o atrasar la ovulación a tal punto que la fertilización no sería posible.
Para mantener un mecanismo de acción verdaderamente anticonceptivo, no se puede tomar la píldora del día siguiente cerca del día en que normalmente ocurre la ovulación. Si la píldora fracasa en impedir la ovulación, la fertilización podría ocurrir, con la consecuente pérdida del feto algunos días después debido a los nocivos efectos de la píldora en el endometrio.
Las mujeres que se encuentran en la fase de su ciclo que corresponde al día de su ovulación o a pocos días después de ella, tampoco podrían tomar la píldora del día siguiente por la misma razón: la posibilidad de la fertilización junto con un endometrio afectado podrían causar la pérdida del feto. Las mujeres que se encuentran en la fase de su ciclo que corresponde a más de 4 días después de la ovulación, no necesitan tomar ninguna píldora, porque el óvulo habría muerto ya y la fertilización no sería posible17.
Podemos entonces darnos cuenta con claridad de que la estricta observación de los signos de la fertilidad no es lo común. Normalmente se usa la anticoncepción post coital cuando se ha cometido un error [en relación al uso de anticonceptivos]. La mujer pide este tratamiento como una solución rápida a un problema que le preocupa. Según mi propia experiencia, las mujeres involucradas en esto a menudo son jóvenes, se sienten nerviosas y se encuentran solas. Frecuentemente también el hombre se ausenta vergonzosamente después del coito.